日间手术 Lichtenstein 法治疗腹股沟疝

（附 162 例报告）

天津市人民医院 王荫龙 姚伯元 王西墨

[ 摘要 ] 目的 评估在日间病房（ day case surgery ）实施 Lichtenstein 法无张力疝修补术治疗腹股沟疝的结果并总结临床经验。 方法 回顾性分析 162 例腹股沟疝 Lichtenstein 手术的临床资料。 结果 153 （ 94.4% ） 人在术后 6 小时内离院， 8 （ 4.9% ）人 6 — 24 小时离院， 1 （ 0.6% ）人超过 24 小时；术后并发症发生率为 4.3% （ 7 例）。 结论 成人腹股沟疝采用在局麻下 Lichtenstein 手术术后恢复快、复发率和并发症发生率低并且适合在日间病房开展。

[ 关键词 ] 日间手术 Lichtenstein 无张力疝修补 局部麻醉 腹股沟疝

Lichtenstein repair for day case surgery( Report of 162 Cases)

[Abstract] Objective. To evaluate results of the Lichtenstein tension-free mesh repair as a day case surgery and snmmaraize the clinical experience in the treatment of the inguinal hernia. Method. . A retrospective study of 162 inguinal hernia patients over a 6 month period was undertaken. Results. A total of 94.4% of the patients were discharged and sent home the same day. Morbidity was 4.3%. Conclusions. The Lichtenstein repair for the treatment of inguinal hernia has the advantage of less postoperative pain and low recurrence and is highly suitable for day case surgery.

[Keywords] : day case surgery; Lichtenstein repair; Local anaesthesia ； Inguinal hernia

我院疝外科日间病房从 2004 年 9 月成立至 2005 年 2 月采用 单纤维的聚丙烯网片（ Premilene Mesh ）行 Lichtenstein 无张力疝修补术治疗成年人腹股沟疝 162 例 , 现报告如下。

•  资料与方法

我院同期共收治腹股沟疝病人 220 例，经筛选 58 例 病收人 住院治疗， 162 （ 73.6% ）例收入日间病房治疗，本组 162 例病人，男性 157 例，女性 5 例。年龄 19 — 70 岁，平均 53 岁。其中原发疝 159 例，复发疝 3 例。手术证实斜疝 106 例，直疝 46 例。复合疝 10 例。采用局部浸润麻醉者 157 例，蛛网膜下腔麻醉 3 例，硬膜外麻醉 2 例。

病人筛选条件如下：

1 年龄 18 — 70 岁可复性腹股沟疝；

2 美国麻醉医师协会（ ASA ）Ⅰ级 ( 无器官、生理、生化或精神系统紊乱 ) 、Ⅱ级（伴有系统性疾病，尚无功能受限。如控制良好的高血压；非复杂性糖尿病。）及部分 III 级（伴有严重系统性疾病，已出现功能不全但得以控制。如糖尿病伴血管系统并发症或既往心肌梗塞史但得以控制）。

医疗流程：

1 手术前一天进行血尿常规、凝血功能、心电图、胸片检查——确定手术时间。

2 术前 1 小时到院，备皮更衣、签定手术协议书。

3 进入手术室：静脉输液、心电监护、手术、术毕回日间病房。

4 观察 2 小时后符合如下标准则可离院： ① 神智完全清醒 ② 重要器官功能监护完全正常 ③ 疼痛已基本控制 ④ 自行排尿无困难。

局麻方法：以 1% 利多卡因 20ml 和 1% 盐酸罗哌卡因 20ml 混合使用按 皮内、皮下组织浅层、皮下组织深层、腱膜下层顺序注射 浸润，必要时 在耻骨结节水平、斜疝疝囊颈周围以及疝囊内注射少量麻醉药物，以达到完全麻醉的效果。

手术方法：作腹股沟韧带上方自耻骨结节至内环切口约 5cm, 切开腹外斜肌腱膜至外环 , 将腹外斜肌腱膜下叶与精索分离。再将腹外斜肌腱膜上叶与其下方的腹内斜肌 / 腱膜分离，游离精索，然后通过分离提睾肌纤维（斜疝），或提拉精索（直疝），游离疝囊。检查是否存在复合疝。疝囊回纳到腹膜前间隙，巨大的滑入阴囊的疝囊可沿腹股沟管在其中点处横断，疝囊的远端部分开放。近端部分则被缝合结扎后回纳到腹膜前间隙。使用 7 × 15cm 大小的单纤维的聚丙烯网片（ Premilene Mesh) ，首先将网片覆盖面须超过耻骨结节约 1.5-2cm ，采用单股的不吸收线连续缝合 4 针，将网片下缘缝合在腹股沟韧带上，至内环口外侧。网片经剪切后形成 2 个尾端并交叉，将精索置于网片的两个尾端之间。用单股的不吸收线将两个尾端的下缘固定于腹股沟韧带上；将补片上缘固定于腹直肌鞘水平至内环口内侧缘处。

表一 病人资料（ n=162 ）

•  结果

本组 162 （ 73.6% ）例病人均在门诊手术室行 Lichtenstein 无张力疝修补术，其中 有 153 （ 94.4% ） 人在术后 6 小时内离院； 8 （ 4.9% ）人 6 — 24 小时离院，其中 3 人 ASA III 级术中血压波动、心功能不全、 5 人采用腰麻或硬膜外麻醉（其中 3 例复发疝、 2 例双侧疝）； 1 （ 0.6% ）人有硬化剂注射史术后伤口剧痛，口服止痛药不能缓解而超过 24 小时（表二、表三）。

表二 住院时间

表三 延迟出院原因 （ n=9 ）

本组无死亡病例、无复发病例。术后并发症发生率为 4.3% （ 7 例）（表四）。其中伤口感染 1 例，经引流换药痊愈。伤口渗血 1 例，因合并脾功能亢进，经加压止血后痊愈。阴囊血肿 1 例、阴囊积液 3 例（其中 2 例巨大疝、 1 例复发疝），均经间断穿刺抽吸后消散。 1 例顽固疼痛考虑神经损伤所致，经局部封闭、理疗后缓解。

表四 术后并发症 （ n=7 ）

•  讨论

1887 年 Bassini 提出了第一个现代的、以疝解剖为基础的治疗方法。一百多年來， Bassini 手术几乎支配了全世界的疝修补，至少有 81 种治疗腹股沟疝和 79 种治疗股疝的改良方法被发表及应用，著名的如 Halsted ， Ferguson ， McVay 等。然而大多数都是有害的，因修补时未对腹横筋膜进行处理，直接缝合肌肉 - 腱膜，导致复发率高达 10% ～ 15% 。围绕腹股沟疝修补术的争论持续了一个多世纪，直到 1989 年 Lichtenstein 的 tension-free hernioplasty 的发表 [1] ，随着无张力疝修补术的问世和普及，认识逐渐趋向统一。 Lichtenstein 手术已成为当今疝修补术的“金标准”。疝修补术复发率低的关键是真正无张力修补，有利于组织愈合。其次是该网片坚固而柔软，每平方英寸能耐受 250 磅力，而且组织相容性好，在网片周围和透过网产生密集的纤维反应，加强腹横筋膜的强度，防止疝复发 [2] 。本组经回访无近期复发病例。 Lichtenstein 疝修补术的另一突出优点是术后局部疼痛感轻微，半数患者术后即能起床直立行走，其原因在于无张力修补。术后局部痛多是因为神经损伤或缝入所至。故术中应注意精细解剖，缝合固定网片匙孔纵裂处时谨防不要缝往髂腹股沟神经和生殖股神经 [3] 。

我们处理疝囊的体会是：斜疝切除部分位于内环内侧及后侧提睾肌以充分显露内环，将疝囊推回腹膜前间隙后间断缝合内环处腹横筋膜至仅能容纳一血管钳尖；直疝则在疝囊周围腹横筋膜做荷包缝合将疝囊返转埋入。

日间病房（ day case surgery ）能缩短病人与家庭的分离时间，减少住院接触性感染和并发症，减少等候住院床位时间并可灵活选择手术时间，同时可最大效率地使用手术室。与住院病人相比，日间手术术后用药少，花费低、恢复快。本组大部分病人术后 6 小时内离院， 6 例 ASA III 级患者中有 3 例术中血压波动、心功能不全，经相关治疗后延迟离院，考虑术前评估不足，故对于 ASA III 级患者应严格筛选并在术中及术后严密监护。蛛网膜下腔和硬膜外麻醉恢复时间较长，故需延迟离院。

在疼痛控制方面。由于麻醉的残余效应 , 在出院的时候病人疼痛的感觉最轻 , 而在术后 6 小时以后有些病人感觉疼痛加重 , 医生应该及时开出足够的、有效的止痛药并使病人清楚必须有效地防止疼痛的出现 , 止痛药的使用必须在手术当天 , 而不应等到疼痛变得严重时。术后应开具一份患者或陪伴家属能看懂和理解的书面指导材料，讲明如何发现、处理并发症，并留有 24 小时值班的医生咨询电话。

局部麻醉不影响病人的运动和膀胱功能，避免了长时卧床和尿潴留。术中可随时令病人腹部用力，易发现疝囊和观察修补效果。 大大减少了住院时间、术后不适、恢复时间以及手术费用。国外报道 1 ％利多卡因和 0.5% 布比卡因混合使用，利多卡因可以快速起作用，布比卡因可以延长局麻的时间 [4] 。我们采用利多卡因和罗哌卡因混合使用，罗哌卡因是第一个纯左旋体长效酰胺类局麻药，有麻醉和镇痛双重效应。

对于有硬化剂注射史的患者应引起足够重视，因硬化剂可导致局部组织粘连变性、解剖困难、麻醉药难以浸润，本组并发症中的 2 例阴囊血肿和 1 例顽固性疼痛患者均有硬化剂注射史，故建议住院手术，也不宜采用局部麻醉。

近期并发症的处理

通过随访，我们得出了与国外报道相似的结论：在日间病房（ day case surgery ）局麻下实施 Lichtenstein 手术大大减少了静脉血栓及肺部并发症、住院时间、恢复时间、复发率以及手术费用。 Lichtenstein 无张力疝修补术简单，安全，容易掌握。

参考文献

•  Lichtenstein IL. Herniorrhaphy. A personal experience with 6,321 cases. Am J Surg. 1987;153:553-559.

•  Amid PK. How to avoid recurrence in Lichtenstein tension-free hernioplasty. Am J Surg. 2002;184:259-260.

•  Amid PK, Shulman AG, Lichterstein IL.Critical scrutiny of the open tension free hernioplasty. Am J Surg.1993, 165: 369.

•  Parviz Amid ， Alex Shulman ， Irving Lichtenstein. Local Anesthesia for Inguinal Hernia Repair Step by Step Procedure. Annals of Surgery, December 6, 1994